ANESTESI SPINAL

2.1.1  Definisi

Anestesi spinal ialah pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang subarakhnoid. Anestesia spinal diperoleh dengan cara menyuntikkan anestetik lokal ke dalam ruang subarakhnoid di regio antara lumbal 2 dan 3, lumbal 3 dan 4, lumbal 4 dan 5 dengan tujuan untuk mendapatkan blokade sensorik, relaksasi otot rangka dan blokade saraf simpatis. Beberapa nama lain dari anestesia spinal diantaranya adalah analgesia spinal, analgesia subarakhnoid, blok spinal, blok arakhnoid, anestesi subarakhnoid dan anestesi lumbal. Anestesi spinal atau yang disebut juga sebagai subarachnoid block (SAB)  mempunyai beberapa keuntungan dibandingkan dengan anestesia umum, khususnya untuk tindakan operasi abdomen bagian bawah, perineum dan ekstremitas bawah. Anestesia spinal dapat menumpulkan respons stress terhadap pembedahan, menurunkan perdarahan intraoperatif, menurunkan kejadian tromboemboli postoperasi, dan menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien bedah dengan risiko tinggi.^1,2

2.1.2  Indikasi dan Kontraindikasi

Indikasi :²

·        Bedah ekstremitas bawah

·        Bedah panggul

·        Tindakan sekitar rektum perineum

·        Bedah obstetrik-ginekologi

·        Bedah urologi

·        Bedah abdomen bawah

·        Pada bedah abdomen atas dan bawah pediatrik biasanya dikombinasikan dengan anestesia umum ringan.

Kontraindikasi absolut:2 ·         Pasien menolak ·         Infeksi pada tempat suntikan ·         Hipovolemia berat, syok ·         Koagulapatia atau mendapat terapi koagulan ·         Tekanan intrakranial meningkat ·         Fasilitas resusitasi minim ·         Kurang pengalaman tanpa didampingi konsulen anestesi.

Kontra indikasi relatif:2 ·        Infeksi sistemik (sepsis, bakteremi) ·        Infeksi sekitar tempat suntikan ·        Kelainan neurologis ·        Kelainan psikis ·        Bedah lama ·        Penyakit jantung ·        Hipovolemia ringan ·        Nyeri punggung kronik

2.1.3  Farmakologi

Anestetik lokal/spinal ialah obat yang menghasilkan blokade konduksi atau blokade saluran natrium pada dinding saraf secara sementara terhadap rangsangan transmisi sepanjang saraf,  jika digunakan pada saraf sentral atau perifer. Anestetik lokal setelah keluar dari saraf diikuti oleh pulihnya konduksi saraf secara spontan dan lengkap tanpa diikuti kerusakan struktur saraf. Obat-obat anestesi lokal yang digunakan pada pembedahan harus memenuhi syarat-syarat yaitu blokade sensorik dan motorik yang adekuat, mula kerja yang cepat, tidak neurotoksik, dan pemulihan blokade motorik yang cepat pascaoperasi sehingga mobilisasi lebih cepat dapat dilakukan dan risiko toksisitas sistemik yang rendah.⁵

Obat anestesi lokal yang digunakan dibagi ke dalam dua macam, yakni golongan ester seperti kokain, benzokain, prokain, kloroprokain, ametokain, tetrakain dan golongan amida seperti lidokain, mepivakain, prilokain, bupivakain, etidokain, dibukain, ropivakain, levobupivakain. Perbedaannya terletak pada kestabilan struktur kimia. Golongan ester mudah dihidrolisis dan tidak stabil dalam cairan, sedangkan golongan amida lebih stabil. Golongan ester dihidrolisa dalam plasma oleh enzim pseudo-kolinesterase dan golongan amida dimetabolisme di hati. Di Indonesia golongan ester yang paling banyak digunakan ialah prokain, sedangkan golongan amida tersering ialah lidokain dan bupivakain.^2,5

Tabel 1. Jenis anestesi lokal

	Prokain	Lidokain	Bupivakain
Golongan	Ester	Amida	Amida
Mula kerja	2 menit	5 menit	15 menit
Lama kerja	30-45 menit	45-90 menit	2-4 jam
Metabolisme	Plasma	Hepar	Hepar
Dosis maksimal (mg/kgBB)	12	6	2

Tabel 2. Anestetik lokal yang paling sering digunakan

Anestetik lokal	Berat jenis	Sifat	Dosis
Lidokain
2% plain	1.006	Isobarik	20-100 mg (2-5 ml)
5% dalam dekstrosa 7,5%	1.033	Hiperbarik	20-50 mg (1-2 ml)
Bupivakain
0.5% dalam air	1.005	Isobarik	5-20 mg (1-4 ml)
0.5% dalam dekstrosa 8.25%	1.027	Hiperbarik	5-15 mg (-3 ml)

2.1.4   Farmakokinetik dalam Cairan Serebrospinal

Berat jenis cairan cerebrospinalis pada 37 derajat celcius adalah 1.003-1.008.  Anastetik lokal dengan berat jenis sama dengan CSS disebut isobaric. Anastetik lokal dengan berat jenis lebih besar dari CSS disebut hiperbarik. Anastetik lokal dengan berat jenis lebih kecil dari CSS disebut hipobarik. Anastetik lokal yang sering digunakan adalah jenis hiperbarik diperoleh dengan mencampur anastetik lokal dengan dextrose. Untuk jenis hipobarik biasanya digunakan tetrakain diperoleh dengan mencampur dengan air injeksi.⁵

Setelah penyuntikkan obat anestetik lokal ke dalam ruang subarakhnoid maka akan terjadi proses difusi obat ke dalam cairan serebrospinal sebelum menuju target lokal sel saraf. Selanjutnya obat akan diabsorbsi ke dalam sel saraf (akar saraf spinal dan medulla spinalis). Ada empat faktor yang mempengaruhi absorbsi anestetik lokal di ruang subarakhnoid, yaitu (1) konsentrasi anestetik lokal, konsentrasi terbesar ada pada daerah penyuntikkan. Akar saraf spinal sedikit mengandung epineurium dan impulsnya mudah dihambat, (2) luas permukaan saraf yang terpajan akan memudahkan absorpsi dari anestetik lokal, semakin luas daerah sel saraf yang terpajan dengan anestetik lokal maka akan semakin besar juga absorbsi anestetik lokal oleh sel saraf. Oleh karena itu semakin jauh penyebaran anestetik lokal dari tempat penyuntikkan, maka akan semakin menurun konsentrasi anestetik lokal dan absorpsi ke sel saraf juga menurun, (3) lapisan lemak pada serabut saraf, (4) aliran darah ke sel saraf. Absorbsi dan distribusi anestetik lokal setelah penyuntikkan spinal ditentukan oleh banyak faktor antara lain dosis, volume dan barisitas dari anestetik lokal serta posisi pasien.⁵

Medula spinalis mempunyai dua mekanisme untuk absorbsi anestetik lokal yakni (1) difusi dari airan serbrospinal ke pia meter lalu masuk ke medulla spinalis, dimana proses difusi ini terjadi lambat. Hanya area superfisial atau permukaan dari medulla spinalis yang dipengaruhi oleh anestetik lokal. (2) absorbsi terjadi ruang Virchow-Robin, dimana daerah piameter banyak dikelilingi oleh pembuluh darah yang berpenetrasi ke sistem saraf pusat. Ruang Virchow-Robin terhubung dengan celah perineuronal yang mengelilingi badan sel saraf di medulla spinalis dan menembus sampai ke daerah terdalam medulla spinalis. Kadar lemak juga menentukan absorbsi anestetik lokal. Semakin bermielin memerlukan konsentrasi anestetik lokal yang lebih tinggi untuk dapat memblok impuls, karena ada kadar lemak yang tinggi di selubung mielin tersebut.⁵

2.1.5   Mekanisme Obat Anestetik Spinal

Mekanisme aksi obat anestesi lokal adalah mencegah transmisi impuls saraf atau blokade konduksi dengan menghambat pengiriman ion natrium melalui gerbang ion natrium selektif pada membran saraf. Obat bekerja pada reseptor spesifik pada saluran natrium, mencegah peningkatan permeabilitas sel saraf terhadap ion natrium dan kalium, sehingga hasilnya tak terjadi konduksi saraf. Obat anestesi lokal setelah masuk cairan serebrospinal, berdifusi menyebrang selubung saraf dan membran, tetapi hanya yang dalam bentuk basa yang bisa menembus membran lipid ini. Ketika mencapai akson terjadi ionisasi dan dalam bentuk kation yang bermuatan bisa mencapai reseptor pada saluran natrium. Akibatnya terjadi blokade saluran natrium, hambatan konduksi natrium, penurunan kecepatan dan derajat fase depolarisasi aksi potensial, dan terjadi blokade saraf.^2,5

Obat anestesi lokal juga memblok kanal kalsium dan kalium dan reseptor N-methyl-D-aspartat (NMDA) dengan derajat berbeda-beda. Tidak semua serabut saraf dipengaruhi sama oleh obat anestesi lokal. Sensitivitas terhadap blokade ditentukan dari diameter aksonal dan derajat mielinisasi serta berbagai faktor anatomi dan fisiologi lain. Pada umumnya, serabut saraf kecil dan bermielin lebih mudah diblok dibandingkan serabut saraf besar tak bermielin. Anestetik lokal lebih mudah menyekat serabut yang berukuran kecil karena jarak propragasi pasif suatu impuls listrik melalui serabut tadi lebih pendek. Semakin besar dan tebal suatu serabut saraf (misalnya, neuron motorik), nodusnya makin terpisah jauh satu sama lain sehingga sulit diblokade. Diameter yang kecil dan sedikit atau tidak memiliki mielin meningkatkan sensitivitas terhadap anestesi lokal dan akan lebih mudah untuk diblok. Sedangkan diameter yang besar dan mielin yang tebal seperti pada saraf motorik akan lebih sulit untuk diblok. Saraf simpatis dan sensoris mempunyai lebih sedikit mielin dibandingkan saraf motorik. Dengan demikian, sensitivitas saraf spinalis terhadap anestesi lokal mulai dari autonom, sensorik, dan motorik.⁵

Urutan hilangnya fungsi sel saraf pada anestesi lokal sebagai berikut: (1) simpatis (vasomotor) berupa dilatasi pembuluh darah arteri dan vena, (2) sensoris suhu dan nyeri, (3) sensoris raba dan tekanan, (4) proprioseptif berupa kesadaran akan posisi tubuh, (5) fungsi motorik. Bila anestetik lokal ini telah habis bekerja, maka fungsi-fungsi ini akan kembali dalam urutan terbalik yakni fungsi motorik akan kembali dulu, kemudian sensasi raba dan nyeri, serta terakhir respon simpatis akan normal kembali seperti tekanan darah.⁵

2.1.6    Mula Kerja

Mula kerja obat anestetik lokal dipengaruhi juga oleh (1) kelarutan dalam lemak, dimana obat dengan kelarutan lemak yang lebih rendah biasanya memiliki onset yang lebih cepat. (2) Konsentrasi relatif bentuk larut lemak tidak terionisasi dan bentuk larut air terionisasi, yang ditunjukkan oleh konstanta disosiasi (pKa) menentukan awal kerja. Pengukurannya adalah pH dimana jumlah obat bentuk yang terionisasi dan yang tidak terionisasi sama. Obat anestetik lokal degan pKa mendekati pH fisiologis akan mempunyai konsentrasi bentuk tak terionisasi lebih tinggi sehingga dapat melewati membran saraf dan mengakibatkan mula kerja yang lebih cepat. (3) Alkalinisasi obat anestetik lokal mempercepat mula kerja, meningkatkan kualitas blok dan memperpanjang lama blok dengan meningkatkan jumlah basa bebas yang tersedia.⁵

2.1.7    Lama Kerja

Lama kerja obat anestetik lokal dipengaruhi oleh (1) kelarutan dalam lemak, obat dengan kelarutan dalam lemak yang tinggi akan memiliki kerja lebih panjang sebab lebih lambat dikeluarkan dari sirkulasi darah. (2) Ikatan dengan protein (protein binding) mempengaruhi lama kerja, obat dengan kelarutan lemak yang tinggi juga mempunyai ikatan protein plasma yang tinggi terutama terhadap alfa-1 asam glikoprotein dan sedikit terhadap albumin, sebagai konsekuensinya eliminasi memanjang. (3) Potensi dan lama kerja anestesi spinal berhubungan dengan sifat individual obat anestesi dan ditentukan oleh kecepatan absorpsi sistemik, sehingga semakin tinggi tingkat daya ikat protein pada reseptor, semakin panjang lama kerja anestesi spinal tersebut. Potensi dan lama kerja dapat ditingkatkan dengan meningkatkan konsentrasi dan dosis. Potensi yang kuat berhubungan dengan tingginya kelarutan dalam lemak, karena hal ini akan memungkinkan kelarutan dan memudahkan obat anestesi regional. Pemilihan obat lokal anestesi yang akan digunakan pada umumnya berdasar pada perkiraan durasi dari pembedahan yang akan dilakukan dan kebutuhan pasien untuk segera pulih dan mobilisasi.⁵

Tabel 3. Perbandingan Golongan Ester dan Golongan Amida

Klasifikasi	Potensi	Mula kerja	Lama kerja	Toksisitas
Ester
Prokain	1 (rendah)	Cepat	45-60	Rendah
Kloroprokain	3-4 (tinggi)	Sangat cepat	30-45	Sangat rendah
Tetrakain	8-16 (tinggi)	Lambat	60-180	Sedang
Amida
Lidokain	1-2 (sedang)	Cepat	60-120	Sedang
Etidokain	4-8 (tinggi)	Lambat	240-480	Sedang
Prilokain	1-8 (rendah)	Lambat	60-120	Sedang
Mepivakain	1-5 (sedang)	Sedang	90-180	Tinggi
Bupivakain	4-8 (tinggi)	Lambat	240-480	Rendah
Ropivakain	4 (tinggi)	Lambat	240-480	Rendah
Levobupivakain	4 (tinggi)	Lambat	240-480

Tabel 4. Sifat Beberapa Anestetik Lokal Amida

Agen	Waktu-Paruh Distribusi (menit)	Eliminasi t1/2 (jam)	Vdss (L)	B (L/menit)
Bupivakain	28	3,5	72	0,47
Lidokain	10	1,6	91	0,95
Mepivakain	7	1,9	84	0,78
Prilokain	5	1,5	261	2,84
Ropivakain	23	4,2	47	0,44

B= bersihan, V_dss= volume distribusi pada keadaan stabil

2.1.8   Penilaian Pra Anastesia

Tujuan utama kunjungan pra anestesia ialah untuk mengurangi angka kesakitan operasi, mengurangi biaya operasi dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan. Kunjungan pre-anestesi dilakukan untuk mempersiapkan pasien sebelum pasien menjalani suatu tindakan operasi. Pada saat kunjungan, dilakukan wawancara (anamnesis) sepertinya menanyakan apakah pernah mendapat anestesi sebelumnya, adakah penyakit-penyakit sistemik, saluran napas, dan alergi obat. Kemudian pada pemeriksaan fisik, dilakukan pemeriksaan gigi-geligi, tindakan buka mulut, ukuran lidah, leher kaku dan pendek. Perhatikan juga hasil pemeriksaan laboratorium atas indikasi sesuai dengan penyakit yang sedang dicurigai, misalnya pemeriksaan darah (Hb, leukosit, masa pendarahan, masa pembekuan), radiologi, EKG.⁶

Dari hasil kunjungan ini dapat diketahui kondisi pasien dan dinyatakan dengan status anestesi menurut The American Society Of Anesthesiologist (ASA).⁶

Kelas I                    : Pasien sehat organic, fisiologik, psikiatrik, biokimia.

Kelas II                   : Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang.

Kelas III                 : Pasien dengan penyakit sistemik berat, sehingga aktivitas rutin terbatas.

Kelas IV                 : Pasien dengan penyakit sistemik berat tak dapat melakukan aktivitas rutin dan penyakitnya merupakan ancaman kehidupan setiap saat.

Kelas V                   : Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam.

Klasifikasi ASA juga dipakai pada pembedahan darurat dengan mencantumkan tanda darurat (E = EMERGENCY), misalnya ASA IE atau IIE.⁶

Pengosongan lambung untuk anestesia penting untuk mencegah aspirasi lambung karena regurgutasi  atau muntah. Pada pembedahan elektif, pengosongan lambung dilakukan dengan puasa : anak  4 – 6 jam, bayi 3 – 4 jam., dewasa 6-8 jam. Pada pembedahan darurat pengosongan lambung dapat dilakukan dengan memasang pipa nasogastrik atau dengan cara lain yaitu menetralkan asam lambung dengan memberikan antasida (magnesium trisilikat) atau antagonis reseptor H2 (ranitidin). Kandung kemih juga harus dalam keadaan kosong sehingga boleh perlu dipasang kateter. Sebelum pasien masuk dalam kamar bedah, periksa ulang apakah pasien atau keluarga sudah memberi izin pembedahan secara tertulis (informed concent).⁶

Penilaian Pra-Bedah

Identitas setiap pasien harus lengkap dan harus dicocokan dengan gelang identitas yang dikenakan pasien. Pasien ditanya lagi mengenai hari dan jenis bagian tubuh yang akan dioperasi.⁶

Anamnesis :

Riwayat tentang apakah pasien pernah mendapatkan anesthesia sebelumnya sangatlah penting untuk mengetahui apakah ada hal-hal yang perlu mendapat perhatian khusus, misalnya alergi, mual-muntah, nyeri otot, gatal-gatal atau sesak napas pasca bedah, sehingga kita dapat merancang anestesia berikutnya dengan lebih baik.⁶

Kebiasaan merokok sebaiknya dihentikan 1-2 hari sebelumnya untuk eliminasi nikotin yang mempengaruhi sistem kardiosirkulasi, dihentikan beberapa hari untuk mengaktifkan kerja silia jalan pernapasan dan 1-2 minggu untuk mengurangi produksi sputum. Kebiasaan minum alkohol juga harus dicurigai akan adanya penyakit hepar.⁶

Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan keadaan gigi-geligi, tindakan buka mulut, lidah relative besar sangat penting untuk diketahui apakah akan menyulitkan tindakan laringoskopi intubasi. Leher pendek dan kaku juga akan menyulitkan laringoskopi intubasi.Pemeriksaan rutin lain secara sistematik tentang keadaan umum tentu tidak boleh dilewatkan seperti inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi semua sistem organ tubuh pasien.⁶

Pemeriksaan Laboratorium :

Uji laboratorium hendaknya atas indikasi yang tepat sesuai dengan dugaan penyakit yang walaupun pada pasien sehat untuk bedah minor, misalnya pemeriksaan darah kecil (Hb, leukosit, masa perdarahan dan masa pembekuan) dan urinalisis. Pada usia pasien diatas 50 tahun ada anjuran pemeriksaan EKG dan foto toraks.⁶

2.1.9  Premedikasi

Premedikasi ialah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anestesia dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan, dan bangun dari anesthesia diantaranya:¹

1.      Meredakan kecemasan dan ketakutan.

2.      Memperlancar induksi anesthesia.

3.      Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus.

4.      Meminimalkan jumlah obat anestetik.

5.      Mengurangi mual-muntah pasca bedah.

6.      Menciptakan amnesia.

7.      Mengurangi isi cairan lambung.

8.      Mengurangi refleks yang membahayakan.

Kecemasan merupakan reaksi alami, jika seseorang dihadapkan pada situasi yang tidak pasti. Membina hubungan baik dengan pasien dapan membangun kepercayaan dan menentramkan hati pasien. Obat pereda kecemasan bisa digunakan diazepam peroral 10-15 mg beberapa jam sebelum induksi anestesia. Jika disertai nyeri karena penyakitnya dapat diberikan opioid misalnya petidin 50 mg intramuskular.¹

Cairan lambung 25 ml dengan pH 2,5 dapat menyebabkan pneumonitis asam. Untuk meminimalkan kejadian diatas dapat diberikan antagonis reseptor H2 histamin misalnya oral simetidin 600 mg atau oral ranitidine (zantac) 150 mg 1-2 jam sebelum jadwal operasi. Untuk mengurangi mual-muntah pasca bedah sering ditambahkan premedikasi suntikan intramuscular untuk dewasa droperidol 2,5-5 mg atau ondansetron 2-4 mg (zofran, narfoz).¹

sumber  ;

1.      Latief, A. Said dkk. 2010. Anestesiologi. Edisi kedua. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

2.      Anjani Riany. Referat Anestesi Spinal. Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian/SMF Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Rumah Sakit Umum Daerah Karawang. Karawang, Januari 2011.

1.      Marini, Saputra K. Okta. Patofisiologi Anestesi Spinal. Dapartemen Anestesiologi dan Reaminasi RS. Dr. Moh. Hoesin Palembang. Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. 2013.